شرق: عدالت در سلامت، در وضعیت اورژانسی قرار دارد. مثلث اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها در سال 1389، بی‌توجهی دولت‌های نهم و دهم به تخصیص اعتبارات به وزارت بهداشت و افزایش فزاینده تورم در بخش بهداشت و درمان، وضعیت هزینه‌های درمان را به جایی رسانده که طی سال‌های 1382 تا سال 1391 تعداد کسانی که به زیر «خط‌فقر» سقوط کردند 5/2برابر شده است. بر اساس دو پژوهش دانشگاهی در گروه اقتصاد دانشگاه الزهرا تهران از سوی دکتر حسین راغفر و همکاران (اندازه‌گیری نابرابری در هزینه‌های سلامت در ایران) و گروه اقتصاد دانشگاه علامه‌طباطبایی تهران، (بررسی برابری در تامین مالی هزینه‌های سلامت خانوارهای ایرانی ) از سوی دکتر مهرآرا و همکاران، در سال 1382 دو‌درصد مردم در سراسر کشور هرسال به دلیل هزینه‌های کمرشکن درمانی، به زیر «خط‌فقر» سقوط می‌کردند. این در حالی است که این رقم در سال 1384 همزمان با آغازبه‌کار دولت نهم به 2/2درصد رسید. پس از آن همزمان با تحمیل ترکش‌های ناشی از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها و بی‌توجهی دولت به تخصیص بخشی از درآمد ناشی از این قانون به بخش بهداشت و درمان در سال 1389، تعداد کسانی که به دلیل هزینه‌های کمرشکن درمان به زیر «خط‌فقر» سقوط کردند، به چهاردرصد از کل مردم کشور رسید. اما این پایان راه نبود و این ‌درصد در سال 1390، به 5/4درصد و در سال 1391 به پنج‌درصد رسید. (شرح در نمودار شماره یک) در مقوله اقتصاد سلامت، هزینه‌های کمرشکن درمانی (Catastrophic Expenditure) زمانی اتفاق می‌افتد که کل هزینه‌های سلامتی پرداخت‌شده از جیب خانوار برابر یا بیش از 40‌درصد از توان پرداخت خانوار یا مصارف غیرخوراکی او باشد. افزایش روز‌به‌روز هزینه‌های کمرشکن درمانی در شرایطی است که بر اساس برنامه چهارم توسعه قرار بود ‌درصد کسانی که به‌دلیل هزینه‌های کمرشکن درمان به زیر «خط‌فقر» سقوط می‌کنند، به یک‌درصد کاهش پیدا کند. همچنین نکته نگران‌کننده دیگر در زمینه هزینه‌های درمان، سهم بالای پنج دهک پایین جامعه ایران در سقوط به زیر «خط‌فقر» است. به‌طوری‌که بر اساس بررسی صورت‌گرفته در گروه اقتصاد دانشگاه علامه‌طباطبایی تهران در رابطه با «برابری در تامین مالی هزینه‌های سلامت خانوار‌های ایرانی» 8/24درصد از کسانی که سالانه به دلیل هزینه‌های کمرشکن درمانی به زیر «خط‌فقر» سقوط می‌کنند، در دهک دهم جامعه قرار دارند. همچنین 8/13درصد در دهک نهم، 1/10درصد در دهک هشتم، 10‌درصد در دهک هفتم، هشت‌درصد در دهک ششم، 1/9‌درصد در دهک پنجم، 3/6‌درصد در دهک چهارم، 8/5‌درصد در دهک سوم، 1/6‌درصد در دهک دوم و شش‌درصد مردم در دهک یکم سالانه به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر «خط‌فقر» می‌روند. (شرح در نمودار شماره دو) به عبارت دیگر، 66‌درصد کسانی که به زیر «خط‌فقر» سقوط کردند، در پنج دهک پایین جامعه بودند.
اجرای معیوب هدفمندی یارانه‌ها و تاثیر بر افزایش هزینه‌ها
اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها و عدم تحقق وعده‌های دولت به وزارت بهداشت، اولین زمینه افزایش هزینه‌های درمانی و افزایش میزان سقوط مردم به زیر «خط‌فقر» را فراهم کرد. بر اساس قانون هدفمندی یارانه‌ها دولت موظف شد با توجه به افزایش هزینه بیمارستان‌های دولتی، بیش از 10‌درصد از عواید ناشی از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها را در اختیار وزارت بهداشت بگذارد. هدف از اختصاص این اعتبار که مصوبه قانونی مجلس شورای اسلامی را نیز به‌همراه داشت، جلوگیری از افزایش هزینه‌های درمانی مردم و حمایت از بیمارستان‌های دولتی بود. اما دولت دهم در اسفندماه سال 1389 در اقدامی تعجب‌برانگیز سهم وزارت بهداشت از درآمد حاصل از هدفمندی یارانه‌ها را به وزارت راه داد تا این وزارتخانه بتواند از عهده عیدی و تعهدات مالی خود به کارکنان این وزارتخانه بر‌ آید. نتیجه آن شد که بیمارستان‌های دولتی با افزایش 600‌درصدی هزینه‌های خود مواجه شوند و ‌درصد کسانی که به دلیل هزینه‌های کمرشکن درمانی به زیر «خط‌فقر» سقوط می‌کنند، از دو‌درصد سال 1382 به 5/4‌درصد سال 1391 افزایش پیدا کند.
بهداشت و درمان رکورددار تورم قیمت‌ها
از سوی دیگر، اجرای معیوب قانون هدفمندی یارانه‌ها تاثیرات مخرب دیگری نیز داشت. به‌طوری‌که عدم حمایت دولت از وزارت بهداشت باعث شد، مطالبه قانونی وزارت بهداشت از سهم ناشی از درآمد اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها محقق نشود و بهداشت‌ودرمان در میان سایر هزینه‌های یک خانوار رکورددار تورم شود. بر اساس آمار بانک مرکزی، تورم در بخش بهداشت و درمان در سال 1385 همزمان با اولین سال فعالیت دولت نهم 8/13درصد بود. اما این ‌درصد در سال 1389 به 28‌درصد و در پایان سال 1391 به بیش از 60‌درصد افزایش پیدا کرد.
شاخص‌های مالی سنجش عدالت در سلامت چیست؟
وضعیت عدالت در سلامت کشور، با توجه به افزایش تعداد کسانی که با هزینه‌های کمرشکن درمانی مواجه هستند، در شرایطی به وضعیت بحرانی خود رسیده که کارشناسان اقتصاد سلامت، برای بررسی میزان عدالت از شاخص‌های زیر استفاده می‌کنند:
پرداخت از جیب (Out Of Pocket): نسبتی از هزینه‌های خدمات بهداشتی و درمانی که مستقیما از جیب به‌هنگام دریافت خدمت پرداخت می‌شود. از این‌رو کاهش هرچه‌بیشتر آن مثبت ارزیابی شده و به‌عنوان یک مورد در برنامه چهارم توسعه ذکر شده است (کاهش پرداخت مستقیم از جیب تا 30‌درصد).
هزینه‌های کمرشکن (Catastrophic Expenditure): هزینه‌های کمرشکن سلامت زمانی اتفاق می‌افتد که کل هزینه‌های سلامت پرداخت شده از جیب خانوار برابر یا بیش از 40‌درصد از توان پرداخت خانوار یا مصارف غیرخوراکی او باشد. کاهش هرچه‌بیشتر این شاخص نیز مثبت ارزیابی شده و به‌عنوان یک مورد در برنامه چهارم توسعه ذکر شده است (کاهش نسبت خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار سلامت به کمتر از یک ‌درصد).
هزینه‌های فقرزا (Medical Impoverishment): این شاخص‌ درصدی از خانوارها را نشان می‌دهد که از نظر درآمدی پس از کسر پرداخت به سلامت زیر «خط‌فقر» قرار می‌گیرند به عبارتی فقر ناشی از هزینه‌های درمانی را تجربه می‌کنند.
شاخص ضریب‌جینی (Gini Coefficient Index): ضریب‌جینی یک واحد اندازه‌گیری پراکندگی آماری است که معمولا برای سنجش میزان نابرابری در توزیع درآمد یا ثروت در یک جامعه آماری استفاده می‌شود. این ضریب با نسبتی تعریف می‌شود که ارزشی بین صفر و یک دارد. یک ضریب‌جینی پایین برابری بیشتر در توزیع درآمد یا ثروت را نشان می‌دهد در حالی‌که ضریب‌جینی بالاتر توزیع نابرابر را مشخص می‌کند.
شاخص مشارکت مالی عادلانه (Fairness in Financial Contribution Index): شاخص مشارکت عادلانه در تامین مالی با هدف اندازه‌گیری میزان عدالت در توزیع بار مالی هزینه‌های درمانی در سال 2000 از سوی سازمان جهانی بهداشت به‌عنوان یکی از سه هدف عمده یک نظام سلامت مطرح شده است.